「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、同一の医療機関に支払う同一月の自己負担額（保険診療外の費用や食事代等を除く）を一定の額（自己負担限度額）までとすることができます。

※複数の医療機関を利用した場合は、それぞれの医療機関で自己負担限度額までの支払となりますので、後日申請いただくことで、支払った窓口負担と高額療養費の自己負担限度額との差額が後日支給されます。（高額療養費の支給申請については、こちらをご覧ください。 ）

※住民税非課税世帯の方には入院中の食事代等の減額認定証を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行します。

対象者

 

• ６９歳以下の方
• ７０～７４歳の低所得者Ⅰ・Ⅱ、現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方

※70～74歳の現役並みⅢと一般の方は、「高齢受給者証」を医療機関に提示するだけで、自己負担限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません

※保険料に滞納があると、「限度額適用認定証」を交付できない場合があります。

 

申請手続き

 

次のものをお持ちになり、町民生活課総合窓口班で手続きをお願いします。

• 世帯主の印鑑
• 世帯主及び対象者の個人番号がわかるもの（マイナンバーカード、マイナンバー通知カード（通知書）など）
• 保険証
• 身分証明書（運転免許証など）
• 国民健康保険限度額適用認定申請書

 

限度額適用認定証の有効期間

 

申請した月の初日から毎年７月末日までです。引き続き必要な方は、再度申請をおねがいします。

 

お問合せ先及び提出先

 

※新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、郵送による手続きを受け付けています。申請書をダウンロードいただき、必要事項を記載し、必要書類を添付のうえ、下記の提出先まで郵送いただきますようお願いします。

　郵送の際には、日中連絡のとれる連絡先（電話番号等）を余白等に記載してください。

 

〒071-0596

　上富良野町大町２丁目２番１１号

　　上富良野町役場 町民生活課総合窓口班

　　　電話：0167-45-6985