～みなし指定終了に伴う総合事業指定申請手続きについて～
平成27年３月31日以前に介護予防訪問（通所）介護の指定を受けていた事業所は、平成29年４月１日から上富良野町で総合事業を開始した際は、指定があったものと、みなされております。（みなし指定でサービスを実施しています。）
総合事業のみなし指定有効期間は、平成30年３月31日までとなっているため、平成30年４月１日以降、総合事業を実施するにあたっては、上富良野町の指定を受ける必要があり、指定有効期間が満了するとその効力を失い、事業を継続できなくなります。
このため、有効期間満了後も指定の効力を有効にするために、指定の更新を受けることが必要となります。
指定（更新）申請の際は、サービスごとに必要な書類を下記担当まで提出してください。参考様式につきましては、内容がわかるものであれば事業所独自の様式でも構いません。
なお、指定（更新）申請をした場合でも、指定基準を満たしていない場合や介護保険法に定める指定の欠格事由に該当する場合は、指定（更新）を受けることはできません。
指定の有効期間は、原則指定日から６年間です。だだし、訪問（通所）介護の指定（更新）申請に合わせて次回更新を行うことができます。
指定期間を合わせたい場合は、新規指定申請を提出する際に、北海道などからの指定通知書の写しを添付してください。
添付した指定通知書の有効期間に合わせて、上富良野町が総合事業の有効期間を設定します。
指定申請の際は、提出書類一覧（別表）に記載されているサービスごとに必要な書類を担当まで１部提出してください。
事業廃止を前提に指定更新を受けない場合には、早急にご連絡ください。
| No | 提出書類一覧表 | 従来型 訪問 サービス |
従来型 通所 サービス |
様式類 |
| 1 | 指定申請書 | ○ | ○ | 様式第１号 PDF  ・Word  |
| 2 | 指定に係る記載事項（付表） | ○ 付表１ |
○ 付表２ |
付表１ PDF ・Word 付表２ PDF ・Word |
| 3 | 申請者の定款、寄付行為等及び登記事項証明書または条例等 | ○ | ○ | 写し ※登記登記事項証明書のみ原本 |
| 4 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ○ １-１ |
○ １-２ |
参考様式 1-1 PDF ・Excel  1-2 PDF ・Excel |
| 5 | 事業所の管理者の経歴 サービス提供責任者の経歴 |
○ | ○ | 参考様式 ２-１（管理者） PDF ・Word ２-２（ｻｰﾋﾞｽ責任者） PDF ・Word |
| 6 | 事業所の平面図 | ○ | ○ | 参考様式３ PDF ・Excel |
| 7 | 設備・備品等一覧表 | × | ○ | 参考様式4 PDF ・ Word |
| 8 | 運営規程 | ○ | ○ | 任意様式 |
| 9 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ○ | ○ | 参考様式5 PDF ・Word |
| 10 | 誓約書及び役員の氏名等 | ○ | ○ | 参考様式６ PDF ・Word |
| 11 | 資格を証明する書類 | ○ | ○ | 写し |
| 12 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | ○ | ○ | 指定様式 PDF ・Excel |
| 13 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ○ | ○ | 指定様式 PDF ・Excel |
| 14 | 雇用関係がわかるもの（雇用証明書等） | ○ | ○ | 参考様式７ PDF ・Excel |
保健福祉総合センターかみん
保健福祉課 高齢者支援班 0167-45-6987
