別記第５号様式（第１０条関係）

屋 外 広 告 物 変 更 届	
   屋外広告物
１
   の種類		  3　許可年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
		  4  許可番号	            第　　　　　　　号指令	

   表示又は設置
２
   の場所		

  5  許可期間	
          年　　 　月　 　　日から
  
          年　　 　月　 　　日まで	

   変更しよう

６ とする

   事項	

変　更　の　内　容		
	変更予定年月日	 　　　　　　　年　　　 　月　　　 　日	
　上記のとおり届け出ます。

　　　　年　　月　　日

　上　富　良　野　町　長　様
	
出

願

者	住所

氏名

　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　番	
※　　　　届　　　　済　　　　証　　　　印	※　　受　　　　　　　　　　　　　　　付	

注　１　※印欄は、記載しないこと。　
２　「許可年月日」欄、「許可番号」欄及び「許可期間」欄は、現に許可を受けているものについて記載すること。
３　住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名を記載すること。
４　変更内容を知ることができる図面を添付すること。