別記第２号様式（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

屋 外 広 告 物 変 更 許 可 申 請 書	

   下記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
  
  　　上　富　良　野　町　長　 　様	
出
願
者	住所  〒　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　番	

    屋外広告物
 1
    の種類	

	
 ３　許可年月日	
　　年　　月　　日	
		
 ４  許可番号	
         第　　　　　　　号指令	

    表示又は
 ２
    設置の場所	

	
５　許可期間
	
　　年　　月　　日から
       
　　年　　月　　日まで	

   変更しよう
６
　 とする事項
	
表示内容	
	
　　縦	
　　横	
　一面の表示面積	
 面数	
  表示面積	
 数量	
  照 明	
   高さ	
	
  　変更有
     ・
　　変更無	
 変更前	
       ｍ	
       ｍ	
         ㎡	
	
 　    　 ㎡	
	
  有・無	
     ｍ	
		
 変更後	
       ｍ	
       ｍ	
         ㎡	
	
   　     ㎡	
	
  有・無	
     ｍ	

    建築基準法
 7  による工作物
    の確認	
 要（未申請・申請中・有）・ 不要    
	
    道路法による
 8
    占用許可	
要（未申請・申請中・有）・不要    
	
   その他の
9  法令による
   許可・届出	
  法令名

　要（未申請・申請中・有）・不要	

10  　工事完成予定年月日	

11  工事施工者

住　所  〒
氏　名
電話                  番　　　 
（北海道屋外広告業登録番号　第　　　　　　　　　　　　号）	

   　　　　年　　月　　日　			

12

地

域

の

区

分

	

許可地域等に該当する場合
		
		都市計画区域

 （内・外）	
          　　第一種低層住居専用地域  　　　　第一種住居地域　　　　近隣商業地域
 用途地域     第二種低層住居専用地域      　　第二種住居地域  　  　商業地域
              第一種中高層住居専用地域      　　準住居地域    　　準工業地域
       内     第二種中高層住居専用地域                        　　　　工業地域    ・外
                田　園　住　居　地　域                        　　　　工業専用地域	
		
 国立公園・国定公園・道立自然公園
 の区域	
 内（特別地域・普通地域）・外

 条例第３条第１項第５号の区域
	
 内　　道路、鉄道等の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　）  ・外
       道路、鉄道等からの距離（                              ｍ）	
		
 その他の許可地域等	
 条例第３条第１項第　　号　　の区域（                                   ）	
	
 禁止地域・場所に該当する場合	
 条例第２条第１項第　　号　　の区域（                                   ）	
	
 ※　地域区分の判定
	
 第　　　種許可地域　・　第　　　種禁止地域　
 （活用・整備）地区	

 　　　    ※　　　受　　　　　　付	

13

管

理

者

	
（管理者として選任する者）
住所  〒
氏名                                                 ,

                         電話                        番
（北海道屋外広告業登録番号　第　　　　　　　　　　　号）
　管理者変更年月日　　　　　　　 年　　　　月　　　　日	

			
		
（道内営業所）
所在地  〒
名称
                        電話                        番	

※
許可証明欄	
   　　　  　　　年　　　　　　月　　　　　　　日		
（有資格者）
住所  
氏名

資格
（屋外広告物講習会修了番号　第　　　　　　　　　　号）	
	
             第　　　　　　　　　　　　　　　　号指令			
	
   　　         年            月             日から
   　　         年            月             日まで			

                                                        ※　この申請を許可します。          
                                                                                                 
                                                                 　　　　　　　　　　　　　　　    　　　　　　（上富良野町長）

                                                        （裏）                                                        

1４

表
示
又
は
設
置
の
限
度

	
 屋　　　　上
 広　 告 　物

	
   広告物の上端の
   地上からの高さ	
   建築物の高さ
                 Ａ	
   Ａ×２／３
	
　　　　※　広告物の高さの限度

                 ｍ

	
                 ｍ

	
                 ｍ

	
                                    ｍ

	
	
 壁　　　　面
 広　 告 　物

	
  取付け壁面
  の面積　Ａ	
  Ａ×１／３
	
  既表示面積
	
  今回申請
  面　　　積	
        ※　広告物の面積の限度

            ㎡

	
            ㎡

	
            ㎡

	
            ㎡

	
                                    ㎡

	
注　１　※印欄は、記載しないこと。
２　住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載すること。
３　「許可年月日」欄、「許可番号」欄及び「許可期間」欄は、現に許可を受けているものについて記載すること。
４　「北海道屋外広告業登録番号」の項目は、工事施工者が屋外広告業者である場合にのみ記載すること。
５　「地域の区分」欄は、表示若しくは設置の場所が該当する区分を丸印で囲み、又は必要事項を記載すること。なお、「条例第３条第１項第５号の区域」欄は、表示又は設置の場所が第三種許可地域、第四種許可地域又は第六種許可地域に該当する場合にのみ記載すること。
６　「管理者」欄は、次によること。
(1)　出願者が管理者を変更した場合にのみ記載すること。
(2)　管理者は、道内に住所（法人にあっては、事務所）を有するものであること。
(3)　個人が管理者となる場合には、「管理者として選任する者」欄に必要事項を記載するとともに、「有資格者」欄にその有する資格（屋外広告物講習会を修了している場合には、修了番号）を記載すること。法人が管理者となる場合には、「管理者として選任する者」欄に必要事項を記載するとともに、「有資格者」欄にその雇用している有資格者について必要事項を記載すること。道外に所在する本店が管理者となる場合には、「道内営業所」欄についても必要事項を記載すること。
(4)「管理者として選任する者」欄のみに押印すること。
(5)「資格」の項目は、管理者が屋外広告物法第10条第２項第３号イの試験に合格した者、一級広告美術仕上げ技能士、一級建築士若しくは二級建築士で屋外広告物講習会を修了したもの、特種電気工事資格者認定証（ネオン工事に係るものに限る。）若しくは電気主任技術者免状（第一種、第二種又は第三種）の交付を受けた者で屋外広告物講習会を修了したもの又は条例第２２条第１項の規定により屋外広告業者が営業所ごとに選任する業務主任者となる資格を有する者である場合に記載すること。
(６)　「屋外広告物講習会修了番号」の項目は、管理者又はその雇用している有資格者が条例第22条第１項第１号の講習会の課程を修了した者である場合にその修了番号を記載すること。
(7)　当該許可申請において管理者が複数となる場合は、屋外広告物管理者選任等届により個々の管理者ごとに届け出ること。
７　「表示又は設置の限度」欄は、表示又は設置の限度を変更し、又は変更しようとする場合にのみ記載すること。
８　次の書類のうち、変更に係るものを添付すること。
(1)　付近見取図
(2)　形状、寸法、材料、構造、意匠、色彩及び表示の方法に関する仕様書及び図面（照明を伴うときは、その旨を明示したもの）
(3)　承諾書又は許可書の写し（表示し、又は設置する場所又は物件が、他人の所有又は管理に属する場合に限る。）
(4)　第一種禁止地域、第二種禁止地域又は第六種許可地域における案内を目的とする広告物にあっては、案内しようとする施設等からの距離が明示されている図面
(5)　「管理者」欄の「資格」又は「屋外広告物講習会修了番号」の項目に変更があった場合は、当該資格等を証する書面の写し