お知らせ

 

 

様式等ダウンロード（PDF）

【要介護認定】

• 介護保険要介護（要支援）認定（更新認定）申請書
• 介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書

 

【住宅改修】

≪償還払（通常）用≫

• 住宅改修費支給事前承認申請書
• 住宅改修費支給事前承認変更申請書
• 住宅改修費支給申請書

≪受領委任払用≫

• 住宅改修費支給事前承認申請書
• 住宅改修費支給事前承認変更申請書
• 住宅改修費支給申請書
• 受領委任払取扱事業者登録（変更・抹消）届出書

≪共通≫

• 住宅改修の承諾書
• 住宅改修を必要とする理由書

 

【福祉用具】

≪償還払（通常）用≫

• 福祉用具購入費支給申請書

≪受領委任払用≫

• 福祉用具購入費支給申請書
• 受領委任払取扱事業者登録（変更・抹消）届出書

≪共通≫

• 福祉用具の購入が必要な理由書

 

【社会福祉法人等利用者負担軽減】

≪法人用≫

• 社会福祉法人等利用者負担軽減申出書

≪利用者用≫

• 担軽減対象確認申請書／収入等申告書／対象チェック表

 

【軽度者に対する福祉用具貸与】

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書

 

【指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請関係】

 

別添　添付資料一覧

　（参考）提出書類リスト

 

≪申請書／届出書≫

• 指定（更新）申請書
• 変更届出書
• 廃止・休止・再開届出書
• 指定辞退届出書

 

≪付表（指定に係る記載事項）≫

• 付表１　夜間対応型訪問介護事業所
• 付表２　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所
• 付表３　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
• 付表４　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
• 付表５　地域密着型特定施設入所者生活介護
• 付表６　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 付表７　看護小規模多機能型居宅介護事業所
• 付表８　定期巡回型・随時対応型訪問介護看護事業所
• 付表９　地域密着型通所介護事業所

 

≪参考資料≫

• 一括ダウンロード（zip）
• 様式１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• 様式２　経歴書
• 様式４　居室面積一覧表
• 様式５　設備・備品等一覧表
• 様式７　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 様式９　介護保険法第７８条の２第４項の規定に該当しない旨の誓約書
• 様式１０　当該事業所に勤務する介護支援専門一覧
• 様式１１　運営推進会議の構成員

 

【介護予防・日常生活支援総合事業】

≪介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード表について≫

• 令和４年10月からのサービスコードＡ２
• 令和４年10月からのサービスコードＡ６
• 令和４年10月からのＡ２サービスコード取込用ＣＳＶ
• 令和４年10月からのＡ６サービスコード取込用ＣＳＶ

 

【その他】

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　WORD版　PDF版
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書　WORD版　PDF版
• 要介護（要支援）認定等資料開示請求書　WORD版　PDF版
• 介護保険負担限度額認定申請書
• 限度額認定に添付する同意書
• 介護給付費過誤調整計画書
• 介護保険短期入所連続利用等申請書　WORD版　PDF版

 

介護保険関係例規

 

• 上富良野町介護保険条例
• 上富良野町介護保険条例施行規則
• 上富良野町指定地域密着型サービス事業者等の指定に関する基準を定める条例
• 上富良野町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例
• 上富良野町指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例
• 上富良野町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則