別記第８号様式の２（第２条関係） 

公共広告物表示・設置協議書	
 下記のとおり協議します。
 　　　　　　年　　月　　日

 　上富良野町長　様
 	表
示
・
設
置
者	 団体名

 代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

 所在地  〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　番	
 　 表示又は
 １
 　 設置の場所		表示又は
 ２
設置の期間	 　　　　年　　　月　　　日 から

 　　　　年　　　月　　　日 まで	

 　 屋外広告物
 ３
    の態様	種　　　類	縦	横	一面の表示面積	面数	表示面積	数量	照 明	高さ	
		ｍ
	ｍ
	㎡
	面
	㎡

有・無	ｍ

    工　事　完　成
 ４
 　 予 定 年 月 日	

 　　年　　　　月　　　　日	

 ５ 工 事 施 工 者	住所　〒
氏名　

 　　　　　電話 　　　　　　　　　　　　　　番
（北海道屋外広告業登録番号　第　　　　　　　　号）	

６

地

域

の

区

分	

許
可
地
域
等
に
該
当
す
る
場
合		
		
都市計画区域

 （内・外）	          　　 第一種低層住居専用地域  　　　　第一種住居地域　　　  近隣商業地域
 用途地域     第二種低層住居専用地域      　 　第二種住居地域  　   　商業地域
                第一種中高層住居専用地域      　 　準住居地域       　準工業地域
       内      第二種中高層住居専用地域                        　　　　     工業地域　　　・　外
                 田　園　住　居　地　域                 　　　　            工業専用地域	
		 国立公園・国定公園・道立自然公園
 の区域	 内（特別地域・普通地域）・外	
		 条例第３条第１項第５号の区域	 内　　道路、鉄道等の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　）  ・外
        道路、鉄道等からの距離（                              ｍ）	
		 その他の許可地域等	 条例第３条第１項第　　号　　の区域（                                   ）	
	 禁止地域・場所に該当する場合	 条例第２条第１項第　　号　　の区域（                                   ）	
	 ※　地域区分の判定	 第　　　種許可地域　・　第　　　種禁止地域
 （活用・整備）地区	
 ７

 協

 議

 内

 容		　※　　　　受　　　　　　付	

注 １　※印欄は、記載しないこと。
２　「工事施行者」欄の住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名を記載すること。
３　「北海道屋外広告業登録番号」の項目は、工事施工者が屋外広告業者である場合にのみ記載すること。
４　「地域の区分」欄は、表示若しくは設置の場所が該当する区分を丸印で囲み、又は必要事項を記載すること。なお、「条例第３条第１項第５号の区域」欄は、表示又は設置の場所が第三種許可地域、第四種許可地域又は第六種許可地域に該当する場合にのみ記載すること。
５　「協議内容」欄は、規則第２条第５項各号に該当する広告物又は掲出物件を表示し、又は掲出する必要性及びその行政的な効果を具体的に記載すること。
６　次に掲げる書類を添付すること。
(1)　付近見取図
(2)　形状、寸法、材料、構造、意匠、色彩及び表示の方法に関する仕様書及び図面（照明を伴うときは、その旨を明示したもの）
(3)　承諾書又は許可書の写し（表示し、又は設置する場所又は物件が、他人の所有又は管理に属する場合に限る。）
(4)　第一種禁止地域、第二種禁止地域又は第六種許可地域における案内を目的とする広告物にあっては、案内しようとする施設等からの距離が明示されている図面