別記第4号様式（第9条関係） 

屋 外 広 告 物 出 願 者 変 更 届	

 下記のとおり届け出ます。

　　　　年　　月　　日

  　上　富　良　野　町　長　　様
	出
願
者
又は
承継人	
住所　〒

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

                         電話                        番	

   屋外広告物
１
   の種類	

	
 3　許可年月日	
　　　　年　　　　月　　　　日	
		
 4  許可番号	
        第　　　　　　　号指令	

   表示又は
２ 設置の
   場所	

	
          
 5  許可期間
	
      年　　 　月　 　　日から       
      年　　 　月　 　　日まで	

   出願者の

６ 氏名又は住所

   の変更

 変更前

	

 変　更

 年月日

     年 　　月 　　日

	

 変更後

			

   屋外広告物の

７ 所有権の

　 承継	

 承継人
	
 住所
 氏名

 
 承　継

 年月日

     年 　　月 　　日

	

被承継人
	
 住所　〒
 氏名                                               ㊞
                            電話　　　　　　　　　　番			

※　     　受　　　　　　付	

８

管

理

者

	
（管理者として選任する者）
住所　〒
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

                         電話                        番
（北海道屋外広告業登録番号　第　　　　　　　　　　号）	

			
		
（道内営業所）
所在地　〒
名称

                         電話                        番	

             ※　　　　届　　済　　証　　印			

		
（有資格者）
住所  
氏名
資格
（屋外広告物講習会修了番号　第　　　　　　　　　　号）
	
注　１　※印欄は、記載しないこと。
２　住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載すること。
３　「許可年月日」欄、「許可番号」欄及び「許可期間」欄は、現に許可を受けているものについて記載すること。
４　「出願者の氏名又は住所の変更」欄及び「屋外広告物の所有権の承継」欄は、該当する事項について記載すること。
5　「管理者」欄は、次によること。
(1)　出願者が管理者を変更した場合にのみ記載すること。
(2)　管理者は、道内に住所（法人にあっては、事務所）を有するものであること。
(3)　個人が管理者となる場合には、「管理者として選任する者」欄に必要事項を記載するとともに、「有資格者」欄にその有する資格（屋外広告物講習会を修了している場合には、修了番号）を記載すること。法人が管理者となる場合には、「管理者として選任する者」欄に必要事項を記載するとともに、 「有資格者」欄にその雇用している有資格者について必要事項を記載すること。道外に所在する本店が管理者となる場合には、「道内営業所」欄についても必要事項を記載すること。
(4)　「管理者として選任する者」欄のみに押印すること。
(5)　「資格」の項目は、管理者が屋外広告物法第10条第２項第３号イの試験に合格した者、一級広告美術仕上げ技能士、一級建築士若しくは二級建築士で屋外広告物講習会を修了したもの、特種電気工事資格者認定証（ネオン工事に係るものに限る。）若しくは電気主任技術者免状（第一種、第二種又は第三種）の交付を受けた者で屋外広告物講習会を修了したもの又は条例第２２条第１項の規定により屋外広告業者が営業所ごとに選任する業務主任者となる資格を有する者である場合に記載すること。
(6)　「屋外広告物講習会修了番号」の項目は、管理者又はその雇用している有資格者が条例第22条第１項第１号の講習会の課程を修了した者である場合にその修了番号を記載すること。
(7)　管理者の変更により、管理者が複数となる場合は、屋外広告物管理者選任等届により個々の管理者ごとに届け出ること。
6　「管理者」欄の「資格」又は「屋外広告物講習会修了番号」の項目に記載した場合は、当該資格等を証する書面の写しを添付すること。