別記第３号様式（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　    （表）                                                      

屋 外 広 告 物 継 続 許 可 申 請 書	

  下記のとおり申請します。
  　　　年　　月　　日
  
  　上　富　良　野　町　長　　様	
出
願
者
	住所  〒　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　番	

    表示又は
 １　
 
    設置の場所

                               

	
 2　許可年月日	
平成　　年　　月　　日	
		
 3  許可番号	
        第　　　　　　　号指令	

 4　許可期間
	
平成　　年　　月　　日から
平成　　年  　月　　日まで	

    屋外広告物
     
 ５
    の態様 
	
種　　　類	
縦	
横	
一面の表示面積	
面数	
表示面積	
数量	
照 明	
高さ	

	
       ｍ

	
       ｍ

	
           ㎡

	
   　

	
    　　　　㎡

	
　 

	
有・無

	
    　

	

    継続しようと
 6 
    する期間
	
 　　年　　月　　日から

     年　　月　　日まで
	
 　道路法による
７
   占用許可
	
要（未申請・申請中・有）・不要  
	
  その他の法令に
 8
  よる許可・届出
	
 法令名

要（未申請・申請中・有）・不要	

９

地

域

の

区

分

	

許可地域等に該当する場合
		
		都市計画区域

 （内・外）	
          　　第一種低層住居専用地域  　　　　第一種住居地域　　　　近隣商業地域
 用途地域     第二種低層住居専用地域      　　第二種住居地域  　  　商業地域
              第一種中高層住居専用地域      　　準住居地域    　　準工業地域
       内     第二種中高層住居専用地域                        　　　　工業地域    ・外
              田　園　住　居　地　域                          　　　　工業専用地域	
		
 国立公園・国定公園・道立自然公園
 の区域	
 内（特別地域・普通地域）・外

 条例第３条第１項第５号の区域
	
 内　　道路、鉄道等の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　）  ・外
       道路、鉄道等からの距離（                              ｍ）	
		
 その他の許可地域等	
 条例第３条第１項第　　号　　の区域（                                   ）	
	
 禁止地域・場所に該当する場合	
 条例第２条第１項第　　号　　の区域（                                   ）	
	
 ※　地域区分の判定
	
 第　　　種許可地域　・　第　　　種禁止地域　
 （活用・整備）地区	

    　　　　※　　受　　　　　　　　付	

10

管

理

者

	
（管理者として選任する者）
住所  〒
氏名                                                 ,
 
                        電話                        番
（北海道屋外広告業登録番号　第　　　　　　　　　　号）　管理者変更年月日　　　　　　　 年　　　　月　　　　日	

			
		
（道内営業所）
所在地  〒
名称
   
                         電話                        番	

※
許可証明欄	
   平成  　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日		
（有資格者）
住所  
氏名

資格
（屋外広告物講習会修了番号　第　　　　　　　　　　号）	
	
             第　　　　　　　　　　　　　　　　号指令			
	
   平成　　　　年              月                日から
   平成        年              月                日まで			

                                                        ※　この申請を許可します。                              
                                                                                                
                                                                     　　　　　　　　　　　　　　　　　（上富良野町長）

（裏）
注　１　※印欄は、記載しないこと。
２　住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載すること。
３　「許可年月日」欄、「許可番号」欄及び「許可期間」欄は、現に許可を受けているものについて記載すること。
4　「地域の区分」欄は、表示若しくは設置の場所が該当する区分を丸印で囲み、又は必要事項を記載すること。なお、「条例第３条第１項第５号の区域」欄は、表示又は設置の場所が第三種許可地域、第四種許可地域又は第六種許可地域に該当する場合にのみ記載すること。
5　「管理者」欄は、次によること。
(1)　管理者は、道内に住所（法人にあっては、事務所）を有するものであること。
(2)　個人が管理者となる場合には、「管理者として選任する者」欄に必要事項を記載するとともに、「有資格者」欄にその有する資格（屋外広告物講習会を修了している場合には、修了番号）を記載すること。法人が管理者となる場合には、「管理者として選任する者」欄に必要事項を記載するとともに、「有資格者」欄にその雇用している有資格者について必要事項を記載すること。道外に所在する本店が管理者となる場合には、「道内営業所」欄についても必要事項を記載すること。
(3)　「管理者として選任する者」欄のみに押印すること。
(4)　「資格」の項目は、管理者が屋外広告物法第10条第２項第３号イの試験に合格した者、一級広告美術仕上げ技能士、一級建築士若しくは二級建築士で屋外広告物講習会を修了したもの、特種電気工事資格者認定証（ネオン工事に係るものに限る。）若しくは電気主任技術者免状（第一種、第二種又は第三種）の交付を受けた者で屋外広告物講習会を修了したもの又は条例第２２条第１項の規定により屋外広告業者が営業所ごとに選任する業務主任者となる資格を有する者である場合に記載すること。
(5)　「屋外広告物講習会修了番号」の項目は、管理者又はその雇用している有資格者が条例第22条第１項第１号の講習会の課程を修了した者である場合にその修了番号を記載すること。
(6)　当該許可申請において管理者が複数となる場合は、屋外広告物管理者選任等届により個々の管理者ごとに届け出ること。
6　次に掲げる書類を添付すること。
(1)　申請に係る広告物が固定広告物である場合には、申請前３０日以内に撮影したカラー写真及び申請前３０日以内に点検した屋外広告物点検結果報告書
(2)　「管理者」欄の「資格」又は「屋外広告物講習会修了番号」の項目に記載した場合は、当該資格等を証する書面の写し