別記第３号様式の２（第４条関係）

屋外広告物点検結果報告書

年　　　月　　　日

　上　富　良　野 町 長　　様 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出願者　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　　　番）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在地及び名称並びに代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　　　番）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在地及び名称並びに代表者の氏名

  次の点検結果は、事実に相違ありません。 

点検年月日	
　　　　　　　年　　月　　日	

屋外広告物の概況	

表示又は設置の場所	

表　示　内　容	

設　置　年　月　日	
    年　　月　　日　　　（経過年数　　年　　月）	

点  検  結  果	

点　検　部　位	
異常	
異常の内容	
改善の概略	

表　示　面	
有・無	

基　　　礎	
有・無	

接合部

	
基　　　　礎	
有・無	

	
建築物と支柱	
有・無	

	
広告板と支柱及び主要構造部	
有・無

	

広告板

下　地　材	
有・無	

	
枠　組　み	
有・無	

その他

	
	
有・無	

	
	
有・無	

	

有・無

	

　注　屋外広告物継続許可申請書に添付すること。