別記第4号様式の2（第9条の２関係）

屋 外 広 告 物 除 却 届	

   屋外広告物

１　

   の種類

	
 
 3　許可年月日
	
　　　　　
          年　　　　月　　　　日

 
 4  許可番号
	
　　　　　
          第　　　　　　　号指令

 
   表示又は設置 

２
 
   していた場所

	

 5  許可期間

	

        年　　 　月　 　　日から

        年　　 　月　 　　日まで

６ 除却年月日

 　　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日 

　上記のとおり届け出ます。

　　　　年　　月　　日

  　上　富　良　野　町　長　 　様

出

願

者
	
住所　　　

氏名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　番	

　　　※　　　　届　　　済　　　証　　　印	
　　※　　　　　受　　　　　　　　　　　付	

	

	
注　１　※印欄は、記載しないこと。　
２　「許可年月日」欄、「許可番号」欄及び「許可期間」欄は、現に許可を受けているものについて記載すること。
３　住所及び氏名は、法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載すること。
４　除却後の写真を添付すること。