報告書番号		
点検年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
点検者	氏             名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住   　　　    所     	
                              （電話　　　　　　　　　　　番）	
	資             格		
屋 外
広告物
の概況	固定広告物の種類	地上広告物　 ・ 　屋上広告物　 ・ 　壁面広告物	
	表示又は設置の場所		
	表示内容		
	設置年月日	年　　　月　　　日　（経過年数　　　年　　　月）	
点　検　結　果	
点検
部位	点検項目	該当
事項	異常の
有　無	異常の内容	改善の概略	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜、ぐらつき		有・無			
	２　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間、支柱ぐらつき		有・無			
	３　鉄骨のさび発生、塗装の老朽化		有・無			
支持部	１　鉄骨接合部（溶接部・プレート）の腐食、変形、隙間		有・無			
	２　鉄骨接合部（ボルト、ナット、ビス）のゆるみ、欠落		有・無			
取付部	１　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形		有・無			
	２　溶接部の劣化、コーキングの劣化等		有・無			
	３　取付対象部（柱・壁・スラブ）・取付部周辺の異常		有・無			
広告板	１　表示面の著しい変色・たい色		有・無			
	２　表示面板・切り文字等の腐食、破損、変形、ビス等の欠落		有・無			
	３　側板、表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形、欠損		有・無			
	４　広告板底部の腐食、水抜き孔の詰まり		有・無			
照明装置	１　照明装置の不点灯、不発光		有・無			
	２　照明装置の取付部の破損、変形、さび、漏水		有・無			
	３　周辺機器の劣化、破損		有・無			
その他	１　付属部材（装飾、振れ止め棒、鳥よけ、その他付属品）の腐食、破損		有・無			
	２　避雷針の腐食、損傷		有・無			
	３　その他点検した事項
（　　　　　　　　　　　　　）		有・無			
点検方法		
点検結果に関する特記事項		
注  固定広告物が複数ある場合、２基目以降は本様式を使用してください。