屋外広告物点検結果報告書

別記第３号様式の２（第４条関係）

年　　　 月 　　　日　
　上　富　良　野　町　長　様

出願者   住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　番）

法人にあっては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
報告書番号		
点検年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
点検者	氏　　　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　　　　　　　所	（電話　　　　　　　　　　　番）	
	資　　　　　　　格		
屋  外
広告物
の概況	固定広告物の種類	地上広告物　 ・ 　屋上広告物　 ・ 　壁面広告物	
	表示又は設置の場所		
	表示内容		
	設置年月日	年　　　月　　　日　（経過年数　　　年　　　月）	
点　検　結　果	
点検
部位	点検項目	該当
事項	異常の
有　無	異常の内容	改善の概略	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜、ぐらつき		有・無			
	２　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間、支柱ぐらつき		有・無			
	３　鉄骨のさび発生、塗装の老朽化		有・無			
支持部	１　鉄骨接合部（溶接部・プレート）の腐食、変形、隙間		有・無			
	２　鉄骨接合部（ボルト、ナット、ビス）のゆるみ、欠落		有・無			
取付部	１　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形		有・無			
	２　溶接部の劣化、コーキングの劣化等		有・無			
	３　取付対象部（柱・壁・スラブ）・取付部周辺の異常		有・無			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　番）

法人にあっては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名

 
次の点検結果は、事実に相違ありません。

広告板	１　表示面の著しい変色・たい色		有・無			
	２　表示面板・切り文字等の腐食、破損、変形、ビス等の欠落		有・無			
	３　側板、表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形、欠損		有・無			
	４　広告板底部の腐食、水抜き孔の詰まり		有・無			
照明装置	１　照明装置の不点灯、不発光		有・無			
	２　照明装置の取付部の破損、変形、さび、漏水		有・無			
	３　周辺機器の劣化、破損		有・無			
その他	１　付属部材（装飾、振れ止め棒、鳥よけ、その他付属品）の腐食、破損		有・無			
	２　避雷針の腐食、損傷		有・無			
	３　その他点検した事項
（　　　　　　　　　　　　　　）		有・無			
点検方法		
点検結果に関する特記事項	
	
注  1　屋外広告物継続許可申請書に添付すること。
２　固定広告物の全体、表示面（複数の表示面を有する場合はそれぞれの面）、接合部及び基礎の状態を把握
することができるカラー写真（申請前3月以内に撮影したもの（当該期間内に２回以上撮影した場合にあっ
ては、最後に撮影したもの）に限る。）を添付すること。
３　固定広告物が複数ある場合は、固定広告物ごとに報告書を作成し「報告書番号」を付すこと。また、添付
する写真にも「報告書番号」を付し、報告書と対応する写真が分かるようにすること。２基目以降は、太枠
内のみの記載又は同内容の任意様式により報告すること。
４　「点検者」欄は、次によること。
(１)　「資格」の項目は、条例第12条の２第２項に規定する点検を行う場合に記載すること。この場合におい
て、当該点検を行う者が次のいずれかの資格を有する者である旨を記載すること。
ア　屋外広告物法第10条第２項第３号イの試験に合格した者
イ　一級広告美術仕上げ技能士
ウ　一級建築士又は二級建築士で屋外広告物講習会を修了したもの
エ　特殊電気工事資格者認定証（ネオン工事に係るものに限る。）の交付を受けた者で屋外広告物講習会
を修了したもの
オ　電気主任技術者免状（第一種、第二種又は第三種）の交付を受けた者で屋外広告物講習会を修了した
もの
カ　屋外広告業者が組織する団体が公益目的事業として実施する広告物及び掲出物件の点検に関する講習
会を修了した者で屋外広告物講習会を修了したもの
(２)　「資格」の項目に記載した内容を証する書面を添付すること。ただし、固定広告物が複数ある場合に、
複数の固定広告物を同一の者が点検したときは、当該者に係る資格を証する書面の添付は、２基目以降の
報告書では省略するものとすること。
５　「該当事項」欄は、当該固定広告物が点検の対象となる事項に○印を記入すること。
６　異常がある場合は、「異常の内容」及び「改善の概略」を記載すること。
７　「点検方法」欄は、目視、打診等その固定広告物を点検する際に用いた点検方法を記載すること。
８　「点検結果に関する特記事項」欄は、異常がある固定広告物に改善措置をしていない場合の理由や総合的
な所見等を記載すること。